УВЕДОМЛЕНИЕ		
(в соответствии с п.15. «Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», утвержденных постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006)

    Я, гражданин(ка):_____________________________________________ настоящим уведомлен(а), что несоблюдение указаний (рекомендаций) «Исполнителя»  (медицинского работника, предоставившего платную медицинскую услугу), предоставляющего платную медицинскую услугу, в том числе, назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья. Подтверждаю, что уведомлен(а) до заключения договора на оказание платных медицинских услуг.

Подпись «Потребителя» _____________________		
		
	ДОГОВОР № 
возмездного оказания медицинских услуг			
г.Уфа				_________2018г.	
    Государственное автономное учреждение здравоохранения  Республики Башкортостан Стоматологическая поликлиника №9 города Уфа, Адрес места нахождения: 450076, Россия , Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Гафури, 103, адреса места оказания медицинских услуг: 450079, г. Уфа, ул. Гафури, д.103; 450019, г.Уфа, ул. Кирзаводская, 1/2; документ, подтверждающий факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ: Свидетельство о государственной регистрации с 02 № 007169311 от 21.01.2015 г.,  выдано Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 39;  ОГРН 1040204116292, ИНН/КПП 0275044651/027501001;
    Лицензии № ЛО-02-01-003689 от 05 марта 2015г. , выдана Министерством здравоохранения Республики Башкортостан, (адрес: Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Тукаева, 23, т. (347) 218-00-81)  на осуществление медицинской деятельности: при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: неотложной медицинской помощи, рентгенологии, сестринскому делу, стоматологии, стоматологии ортопедической;   при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: неотложной медицинской помощи, организации здравоохранения и общественному здоровью, стоматологии общей практики, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической; при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности,  в лице гл. врача Байковой А.Ю., действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем «Исполнитель» и  физическое/юридическое лицо, именуемое  в дальнейшем «Заказчик» ___________________________(ФИО), ___________ ____ (адрес), именуемый(ая) в дальнейшем «Потребитель», с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:		
		
I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА		
1.1. В соответствии с настоящим Договором Исполнитель, оказывает Потребителю (Заказчику) на возмездной основе медицинские услуги, отвечающие требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения стоматологических заболеваний, разрешенным на территории РФ.
1.2. Потребитель (Заказчик) своевременно оплачивает медицинские услуги, а также выполняет требования Исполнителя, обеспечивающего качественное предоставление медицинских услуг, включая сообщение необходимых для этого сведений. 
1.3. Исполнитель  уполномочивает на оказание медицинских услуг по настоящему Договору: 		

2. УСЛОВИЯ, ПОРЯДОК И СТОИМОСТЬ ОКАЗАНИЯ УСЛУГ		
		
2.1. Исполнитель оказывает услуги по настоящему Договору в помещениях Исполнителя по адресам: 450079, г.Уфа, ул. Гафури, д.103; 450019, г.Уфа, ул. Кирзаводская, 1/2  в дни и часы работы, которые устанавливаются  Исполнителем  и доводятся до сведения Потребителя (Заказчика).		
3. ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ		
3.1. Оплата медицинских услуг по настоящему Договору производится "Потребителем" по действующим прейскурантам ГАУЗ РБ Стоматологическая поликлиника 9 г.Уфа на момент обращения пациента за медицинской помощью.		
3.2.При ортопедическом лечении оплата услуг "Потребителем" осуществляется полностью в момент заключения настоящего Договора. По согласованию сторон оплата может быть разделена на части.		
3.3. При оказании лечебно-профилактической помощи оплата услуг "Потребителем" осуществляется полностью в момент заключения настоящего Договора.		
3.4. Оплата услуг осуществляется наличными средствами с применением контрольно-кассовой машины, а также любым другим способом, не запрещенным законодательством, по согласованию сторон. "Исполнитель" обязан выдать на руки Потребителю (Заказчику) чек или квитанцию, подтверждающую оплату.		
3.5. "Потребитель" в случае отказа от уже проведенной медицинской услуги должен внести в кассу денежную сумму за уже проведенную работу, не позднее 10 рабочих дней с момента проведенной медицинской услуги.		
4. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН		
4.1. "Исполнитель" обязуется:		
- 	оказать медицинскую услугу в полном объеме и в период действия договора с учетом индивидуальных, анатомических и физиологических особенностей "Потребителя";		
- 	обеспечить качество оказываемой медицинской услуги в соответствии с требованиями, предъявляемыми к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенными на территории РФ, использовать только лицензированные, запатентованные способы лечения, рекомендованные российской и общемировой медицинской практикой;		
- 	предоставить в пятидневный срок по письменному заявлению Потребителя (Заказчика) копии медицинских документов и выписки из медицинских документов;		
- 	своевременно информировать о возможном увеличении объема работы, стоимости лечения.		
4.1.1. Обеспечивать соблюдение стандартов, порядков и методов оказания медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения РФ.		
4.1.2. Информировать Потребителя (Заказчика) об альтернативной возможности получения услуги на бесплатной основе, если данная медицинская услуга может оказываться в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;		
4.1.3. До заключения Договора в письменной форме уведомить Потребителя (Заказчика), что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя;		
4.1.4. Соблюдать конфиденциальность информации и врачебную тайну.		
4.2. "Потребитель" имеет право:		
4.2.1. Требовать от Потребителя соблюдения графика прохождения процедур и внутреннего режима учреждения;		
4.2.2. Использовать помощь ассистентов и иных специалистов, в том числе смежных специальностей;		
4.2.3. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день, назначенный для проведения медицинской услуги, Исполнитель по согласованию с Потребителем (Заказчиком)  вправе назначить другого врача или перенести срок исполнения услуги;		
4.2.4. отсрочить прием "Потребителя" в случаях: если  действия "Потребителя" угрожают жизни и здоровью персонала " Исполнителя", " Потребитель" находится в состоянии алкогольного и наркотического опьянения, а  его состояние не требует оказания экстренной медицинской помощи.		
4.2.5. В случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определять объем исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования, оказания услуг, в том числе предусмотренных договором;		
		
4.2.6. Если Потребитель (Заказчик) настаивает на нежелательном с точки зрения врача методе лечения или применении материала (медикамента), врач вправе отказать пациенту в оказании медицинской услуги.		
4.3. Потребитель (Заказчик) обязуется:		
4.3.1. Оплатить стоимость медицинской услуги в соответствии с условиями настоящего Договора;		
4.3.2. Достоверно и полном объеме сообщать всю информацию о своем здоровье при этом предоставить лечащему врачу данные предварительных исследований и консультаций специалистов, проведенных в иных медицинских учреждениях (при их наличии), а также сообщить все известные сведения о состоянии своего здоровья, в т.ч. об аллергических реакциях на лекарственные средства, и других заболеваниях в семье, иных факторах, которые могут повлиять на ход лечения, включая информацию о злоупотреблении алкоголем, наркотическими препаратами или токсическими средствами, наличии социально опасных заболеваний;		
4.3.3. В случае возникновения осложнений или каких-либо недостатков после оказания медицинской помощи немедленно обратиться к Исполнителю. В случае обращения в другие учреждения, "Исполнитель" не несет ответственности за оказание услуги, и случай признается не гарантийным.		
4.3.4. После получения от Исполнителя всех необходимых разъяснений подписать информированное согласие на проведение лечения, расписаться в медицинской карте в ознакомлении и согласии с выбранным планом лечения.		
4.3.5. Принимать во внимание и согласиться с тем, что после оказания стоматологических услуг могут возникнуть некоторые неудобства и болезненные ощущения, которые не могут считаться недостатком медицинской услуги, так как являются неотъемлемой частью процесса адаптации организма, процесса заживления и восстановления зубочелюстной системы;		
4.3.6. Выполнять все требования медицинского персонала, обеспечивающие безопасность качественного предоставления медицинских услуг, включая выполнение рекомендаций лечащего врача, соблюдение распорядка работы поликлиники;		
4.3.7. Строго соблюдать и выполнять назначенные врачом лечебные, профилактические и гигиенические мероприятия:		
-	проходить профилактические осмотры у Исполнителя 1 раз в полгода;		
-	при невозможности посещения врача в назначенное время заранее предупредить об этом через регистратуру по телефонам: (8-347) 2504603- ул. Гафури, д.103;   (8-347) 2918212 - ул. Кирзаводская, д.1/2,		
4.3.8. Подписывая  настоящий Договор, соглашается с тем, что все услуги будут ему оказаны в соответствии с "Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" и с тем, что он  получил полную и достоверную информацию о предполагаемой услуге;		
4.4. Потребитель (Заказчик) имеет право:		
4.4.1. Получать квалифицированные медицинские услуги;		
4.4.2. В любой момент отказаться от медицинской помощи  с оплатой фактически оказанных услуг;		
4.4.3. Требовать предоставление информации:		
- о порядках оказания медицинской помощи и стандартах медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;		
-  о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;		
- другие сведения, относящиеся к предмету Договора.		
4.4.4. Получать сведения о квалификации и сертификации специалиста, предоставляющего соответствующую платную медицинскую услугу;		
4.4.5. Получить от исполнителя для ознакомления в доступной форме любые сведения о состоянии своего здоровья, протекании лечения, данные промежуточных исследований, результаты анализов;		
4.4.6. Предъявлять требования, связанные с недостатками, выполненной работы (оказанной услуги), если они обнаружены в течение гарантийного срока, а при его отсутствии в разумный срок, в пределах двух лет со дня принятия выполненной работы. В этом случае Потребитель (Заказчик)  вправе требовать:		
-безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;		
-соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;		
-безвозмездного повторного оказания услуги;		
-возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков, оказанной медицинской услуги третьими лицами, для этого Потребитель (Заказчик)  должен предоставить выписку из медицинской карты другого медицинского учреждения, рентгеновские снимки и результаты обследования и лечения;		
-расторжения настоящего Договора и возмещения убытков, причиненных Потребитель (Заказчик)  в случае обнаружения существенных недостатков оказанной, услуги или иных отступлений от условий Договора.		
5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН		
5.1. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего Договора в соответствии с законодательством  Российской Федерации;		
5.2. Исполнитель несет ответственность перед Потребителем (Заказчиком)  за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий Договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а также в случае причинения по своей вине вреда здоровью и жизни Потребителя. Претензии по качеству исполненной медицинской услуги принимаются в письменной форме в течение гарантийного срока, если он установлен.		
5.3. Исполнитель освобождается от ответственности за причинение вреда здоровью Потребителю:		
-если вред причинен в рамках обоснованного профессионального врачебного риска;		
-если наступили указанные в добровольном информированном согласии нежелательные эффекты, соответствующие объему медицинского вмешательства и обусловленные анатомическими особенностями организма и (или) выраженностью основного заболевания;		
-при возникновении осложнений по вине Потребителя (Заказчика): несоблюдение гигиены полости рта, невыполнение назначений врача, несвоевременное сообщение о возникших осложнениях, несвоевременная явка на осмотр и др.		
-при возникновении у Потребителя (Заказчика) аллергических реакций на препараты и стоматологические материалы, разрешенных к применению;		
-при возникновении осложнений при лечении или удалении зубов в результате недостаточного предоставления информации Потребителем (Заказчиком) об имеющихся у него общих заболеваниях;		
-при возникновении осложнений, связанных с лечением Потребителя (Заказчика) в других клиниках;		
- если Потребитель (Заказчик) в период действия настоящего Договора обратился за стоматологической помощью в другую клинику, или в том случае, если Потребитель  по неуважительным причинам, не предупредив Исполнителя, пропустил сроки очередной явки на прием к врачу.		
5.4. Потребитель (Заказчик) несет ответственность за достоверность предоставляемой информации, четкое выполнение рекомендаций врача, своевременную и полную оплату медицинских услуг;		
5.5. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора, если докажет что причиной стало нарушение Потребителем условий настоящего Договора.		
6. ПОРЯДОК ИЗМЕНЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА		
6.1. Изменение или расторжение Договора производится в порядке, установленном действующим законодательством РФ.		
6.2. В случае отказа Потребителя после заключения Договора от получения медицинских услуг Договор расторгается. Исполнитель информирует Потребителя (Заказчика) о расторжении Договора по инициативе Потребителя, при этом Потребитель (Заказчик) оплачивает исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по Договору.		
7. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ		
		
7.1. При исполнении Договора стороны руководствуются действующим законодательством РФ, в частности Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей", Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006.		
7.2 Срок действия настоящего Договора: с момента подписания Договора и до момента подписания акта приема оказанных медицинских услуг. Расторжение Договора допускается по согласованию сторон и в одностороннем порядке. В случае расторжения Договора в одностороннем порядке, сторона обязана предупредить об этом другую сторону не менее чем за 5 (пять) рабочих дней.		
7.3 Потребитель (Заказчик) ознакомлен с графиком работы и с перечнем разрешенных видов деятельности работы Исполнителя.		
7.4. При заключении настоящего Договора Заказчик (Потребитель) подтверждает, что ознакомлен в доступной форме с информацией о возможности получения соответствующих видов услуг и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Также Заказчик (Потребитель) подтверждает, что ознакомлен в доступной форме с информацией о платных стоматологических услугах,  содержащей следующие сведения:		
- Порядки оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях;		
- Стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных стоматологических услуг;		
- Информацию о враче - стоматологе,  оказывающем стоматологическую услугу,  его профессиональном образовании и квалификации;		
- Информацию о методах оказания медицинской  помощи,  связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;		
- Иные сведения, связанные с оказываемой услугой и подлежащие разглашению в соответствии с действующим законодательством.		
7.5. Подписывая настоящий Договор, Потребитель (Заказчик) подтверждает, что делает это сознательно и добровольно, без принуждения и давления обстоятельств, имея альтернативные варианты выбора лечебного учреждения, что полностью ознакомлен со стоимостью всех услуг, сроками и условиями их исполнения и согласен с ними.		
7.6. Все споры по оказанной услуге в рамках настоящего Договора, разрешаются сторонами путем переговоров. В случае невозможности урегулирования спора путем переговоров, Потребитель (Заказчик) предъявляет письменную обоснованную претензию. В случае если спор не будет урегулирован и в претензионном порядке, спор подлежит разрешению в суде по месту нахождения Исполнителя.		
7.7. В случаях, не предусмотренных настоящим Договором, Стороны руководствуются действующим Законодательством Российской Федерации.		
7.8. Договор составлен в 3 экземплярах, один из которых находится у Исполнителя, второй - у Заказчика, третий - у Потребителя. В случае если Договор заключается Потребителем и Исполнителем, он составляется в 2 экземплярах. Все экземпляры имеют одинаковую юридическую силу.		
8. РЕКВИЗИТЫ СТОРОН		
		
	"Исполнитель"		"Потребитель"			
						
Государственное автономное учреждение здравоохранения  Республики Башкортостан Стоматологическая поликлиника №9 города Уфа
450076, Россия , Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Гафури, 103

Врач-стоматолог                             		ФИО. ______________   
Экземпляр договора получил(а) ________
Подпись _______________ "___" ________ 20___г. 
Адрес: 
Телефон: