Договор на оказание платных медицинских услуг                                 
г. Норильск	«___»________________201___г.	

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Норильская городская поликлиника № 2», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача __________________________________, действующего на основании приказа министерства здравоохранения Красноярского края от _______ № ______, Устава, лицензии № ЛО-24-01-003435 от 27.10.2016 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006, с одной стороны, и гражданин (Ф. И. О.)________________________________________________________________________________ , проживающий по адресу:____________________________________________________________________, именуемый в дальнейшем «Потребитель (Заказчик)», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. Исполнитель берет на себя обязательство оказать Потребителю (Заказчику)  медицинские услуги  в соответствии с лицензией (перечень услуг по лицензии прилагается)  (далее - Услуги), отвечающие требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики, лечения, обследования, а Потребитель (Заказчик) обязуется оплатить их стоимость по прейскуранту цен¹, действующему в период оказания медицинских услуг, выполнять требования и рекомендации Исполнителя, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг.
1.2. Перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с настоящим договором:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.3. Срок оказания медицинской услуги определяется датой и временем обращения Потребителя (Заказчика) к Исполнителю (ст. 190 ГК РФ). В случае продолжительного оказания медицинских услуг, предполагающего этапы, ориентировочные сроки фиксируются в медицинской документации.
1.4. Услуги оказываются по адресам: Красноярский край, г. Норильск, ул. Маслова, д. 5, 7, 11, ул. Федоровского, д. 13.
2. Права и обязанности сторон
2.1. Потребитель (Заказчик) имеет право:
2.1.1. Отказаться от исполнения настоящего договора в любое время, направив Исполнителю письменный отказ, при условии оплаты фактически понесенных Исполнителем расходов, связанных с исполнением обязательств по договору.
2.2. Исполнитель имеет право:
2.2.1. Требовать от Заказчика соблюдения графика прохождения обследований и осмотров специалистов, внутреннего режима поликлиники и правил поведения пациентов.
2.3. Потребитель (Заказчик) обязан:
2.3.1. Оплатить Услуги в  порядке, указанном в разделе 3 настоящего Договора.
2.3.2. До оказания Услуг сообщить медицинскому работнику, оказывающему Услуги, все сведения о состоянии здоровья, о перенесенных травмах, операциях,  о наличии у него заболеваний, противопоказаний к применению каких-либо лекарств или процедур, а также другую известную ему информацию, влияющую на качество оказываемых медицинских услуг по настоящему договору.
2.3.3. Выполнять все требования медицинского персонала Исполнителя, необходимые для исполнения договора, во время оказания услуги; соблюдать внутренний режим нахождения в поликлинике и правила поведения пациентов.
2.3.4. При прохождении обследований и осмотров специалистов предъявлять направление на обследование, направление на медицинский осмотр.
2.4. Исполнитель обязан:
2.4.1. Оказать медицинские услуги качественно, в соответствии с требованиями, предъявляемыми к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенными на территории РФ.
2.4.2. В случае, если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным и неотложным показаниям для устранения угрозы жизни и здоровью Потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2.4.3. Предоставить Потребителю (Заказчику) по его требованию и в доступной для него форме информацию:
- о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;
- об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, показаниях (противопоказаниях) к применению.
2.4.4. Ознакомить Потребителя (Заказчика) с планом лечения, прейскурантом цен и предполагаемой стоимостью медицинских услуг до начала лечения и информировать о возможных последствиях, осложнениях, применяемых методах обследования и лечения, с учетом профессиональной специфики медицинской услуги.
2.4.5. Поставить в известность Потребителя (Заказчика) о возникших обстоятельствах, которые могут привести к увеличению объема и стоимости оказания услуг.
2.4.6. После исполнения договора выдать Потребителю (Заказчику) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.
2.4.7. По требованию Потребителя (Заказчика) составить и предоставить смету на предоставление платных медицинских услуг.
2.5. Исполнитель не вправе:
2.5.1. Без согласия Потребителя  предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.
                                                              3. Стоимость Услуг и порядок расчетов
3.1. Стоимость Услуг устанавливается действующим прейскурантом  и составляет (указать сумму цифрами и прописью) _______________________________________________________________________________________________рублей.
3.2. Стороны соглашаются, что оплата производится на условиях полной предоплаты наличными денежными средствами в кассу Исполнителя с применением контрольно-кассовой машины или по безналичному расчету путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя.
3.3. При возникновении необходимости оказания дополнительных услуг стоимость договора может быть изменена Исполнителем с согласия Потребителя (Заказчика) с учетом конкретных дополнительных затрат, данные изменения к Договору должны быть произведены в простой письменной форме и подписаны обеими сторонами Договора.
3.4. Потребителю выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности (документ установленного образца).
4. Ответственность сторон
4.1. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения своих обязательств по договору Исполнитель несет ответственность в соответствии с законодательством РФ.
4.2. Исполнитель не несет ответственности в случае действия непреодолимой силы или форс-мажорных обстоятельств.
4.3. Исполнитель не несет ответственности перед Потребителем в случаях возникновения осложнений в результате нарушения Потребителем установленных правил пользования услугами по вине Потребителя. Несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя.                                                      5. Прочие условия
5.1. Подписывая настоящий договор, Потребитель (Заказчик) подтверждает, что был проинформирован о возможностях получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи².
5.2. Все споры, вытекающие из настоящего Договора, стороны будут по возможности решать путем ведения переговоров. При невозможности достижения согласия спор подлежит передаче на рассмотрение суда в соответствии с законодательством РФ.
5.3. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует до момента исполнения Сторонами принятых на себя обязательств. Договор изменяется и расторгается по правилам гражданского законодательства РФ.
5.4. Исполнитель в соответствии со ст. 36 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300–1 «О защите прав потребителей» вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора с пациентом в случае, если Исполнитель уведомил Потребителя об обстоятельствах, зависящих от него и способных снизить качество оказываемой медицинской услуги, но Потребитель такие обстоятельства не устранил.
5.5. Договор составлен в двух экземплярах, по одному для каждой стороны, медицинская карта – в одном экземпляре.
                                                                        6. Адреса и реквизиты сторон
«ИСПОЛНИТЕЛЬ» КГБУЗ «Норильская ГП № 2»
Адрес: 663330, Россия, Красноярский край,     
г. Норильск,  ул. Маслова, дом 5,7
Наименование получателя: Минфин края (КГБУЗ 
«Норильская ГП № 2» л/сч 75192Н71821)
ИНН 2457037973, КПП 245701001
Расчетный счет 40601810804073000001 
Банк Отделение Красноярск  г. Красноярск БИК 040407001
ОКАТО 04429365000, ОГРН 1022401625278
Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ, выданное 26.09.2002 ИФНС г. Норильска. Лицензия № ЛО-24-01-003435 от 27.10.2016,
выдана министерством здравоохранения Красноярского края             (г. Красноярск, ул. Красной армии, д. 3,  тел.:(391) 211-51-51)

Главный врач   КГБУЗ «Норильская ГП № 2»

 _______________________ / ____________________________
  	   «ПОТРЕБИТЕЛЬ (ЗАКАЗЧИК)»

С правилами оказания платных услуг
ознакомлен(а), информирован(а), согласен(на)
Я получил(а)  исчерпывающую информацию 
по оказанию платных услуг. Ознакомлен(а) со стоимостью медицинских услуг.

_________________________________
(подпись)                                                        
                                           телефон___________________________                                                                                                                                                                                                                                                                                      
	
¹-  прейскурант цен размещен на сайте учреждения гп2норильск.рф и на информационном стенде возле кассы.
²-  программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи размещена на сайте учреждения гп2норильск.рф и на информационных стендах.

Лицензия ЛО-24-01-003435  от 27.10.2016:                                                                                            

663330, Красноярский край, г. Норильск, район Талнах, ул. Маслова, д. 7: При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):  
при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу, вакцинации (проведению профилактических прививок), лабораторной диагностике, лечебной физкультуре, медицинской статистике, медицинскому массажу, организации сестринского дела, сестринскому делу, физиотерапии, функциональной диагностике; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: вакцинации (проведению профилактических прививок), терапии; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: организации здравоохранения и общественному здоровью, терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования  вспомогательных репродуктивных технологий), кардиологии, клинической лабораторной диагностике, клинической фармакологии, лечебной физкультуре и спортивной медицине, неврологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, психиатрии, психиатрии-наркологии, пульмонологии, ультразвуковой диагностике, физиотерапии, функциональной диагностике, эндоскопии, эпидемиологии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: акушерству и гинекологии (за исключением использования  вспомогательных репродуктивных технологий), неврологии. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских осмотров по:
медицинским осмотрам (предварительным, периодическим), медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым), медицинским осмотрам профилактическим; при проведении медицинских освидетельствований: медицинскому освидетельствованию кандидатов в усыновители, опекуны (попечители) или приемные родители, медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством, медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием; при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе качества медицинской помощи, экспертизе временной нетрудоспособности.

663330, Красноярский край, г. Норильск, район Талнах, ул. Маслова д. 5; При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):  При оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу, лечебному делу, неотложной медицинской помощи, рентгенологии, сестринскому делу, функциональной диагностике; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: неотложной медицинской помощи, организации здравоохранения и общественному здоровью, терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: дерматовенерологии, инфекционным болезням, неотложной медицинской помощи, организации здравоохранения и общественному здоровью, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, профпатологии, пульмонологии, рентгенологии, травматологии и ортопедии, ультразвуковой диагностике, урологии, функциональной диагностике, хирургии. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предварительным, периодическим), медицинским осмотрам профилактическим; при проведении медицинских освидетельствований: медицинскому освидетельствованию кандидатов в усыновители, опекуны (попечители) или приемные родители, медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством, медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием; при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе качества медицинской помощи, экспертизе профессиональной пригодности,  экспертизе временной нетрудоспособности.
663330, Красноярский край, г. Норильск, район Талнах, ул. Маслова д. 11: При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):  при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: лабораторной диагностике; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: бактериологии, клинической лабораторной диагностике.
663330, Красноярский край, г. Норильск,  ул. Федоровского, д. 13: При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):  при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: вакцинации (проведению профилактических прививок), лабораторной диагностике, лечебной физкультуре, лечебному делу, медицинской статистике, медицинскому массажу, неотложной медицинской помощи, рентгенологии, сестринскому делу, сестринскому делу в педиатрии, стоматологии, стоматологии ортопедической, физиотерапии, функциональной диагностике; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: вакцинации (проведению профилактических прививок), неотложной медицинской помощи, педиатрии, терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), дерматовенерологии, детской кардиологии, детской хирургии, инфекционным болезням, клинической лабораторной диагностике, лечебной физкультуре и спортивной медицине, неврологии, неотложной медицинской помощи, ортодонтии, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, рентгенологии, стоматологии детской, стоматологии общей практики, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, травматологии и ортопедии, ультразвуковой диагностике, физиотерапии, функциональной диагностике, хирургии, эпидемиологии. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предварительным, периодическим), медицинским осмотрам профилактическим; при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе качества медицинской помощи, экспертизе временной нетрудоспособности.