Д О Г О В О Р   №
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) 
сверх условий территориальной программы обязательного медицинского страхования.
г. Воронеж                                                                                                                                                                                                 «______»________________201____г.
Бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская клиническая больница №5» (ОГРН 1033600047436, лист записи в ЕГРЮЛ за ГРН 3668201701214759, выданный Межрайонной инспекцией ФНС №12 по Воронежской области 07.12.2017г., лицензия № ЛО-36-01-003146 от 08 ноября 2017г. на осуществление  медицинской деятельности – виды работ (услуг) согласно приложеню(ям) к лицензии, выданная Департаментом здравоохранения Воронежской области, расположенный по   адресу: г.Воронеж ул.Никитинская, д.5, тел. 8(473)212-71-34), именуемое в дальнейшем  «Исполнитель»), в лице главного врача Пасечного Сергея Николаевича, действующего на основании Устава, с одной стороны, и Гражданин(ка)________________________________________________________, паспорт серия_____________ №_____________ выдан____________________________________________________________________________________________________________, именуемый (ая) в дальнейшем «Потребитель», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1.	В соответствии с настоящим договором Исполнитель обязуется оказать Потребителю  предварительно согласованные сторонами медицинские услуги, а Потребитель обязуется оплатить эти услуги. По настоящему договору Исполнитель оказывает Потребителю медицинских услуги согласно перечня п.3.1. настоящего  Договора.
	Потребитель  при подписании настоящего договора ознакомлен с перечнем предоставляемых Исполнителем услуг, стоимостью и условиями их предоставления, уведомлен о том, что данные услуги оказываются по его желанию сверх объемов, видов и условий предоставления медицинской помощи, установленных Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, программой ОМС, государственным заказами, с предоставлением дополнительных сервисных условий и отказывается от предложенной ему альтернативной возможности получения этого вида медицинской помощи за счет государственных средств в плановом порядке, амбулаторно, стационарно или в других лечебных учреждениях.
1.2.	Потребитель  уведомлен, что во время и после оказания медицинских услуг, предоставляемых в рамках настоящего договора, для него могут наступить возможные побочные явления, связанные с индивидуальной реакцией организма на медикаментозные препараты и проводимые диагностические исследования.
1.4. Результатом оказания медицинских услуг является медицинская справка или заключение, выдаваемое Исполнителем Потребителю.
2. Права и обязанности сторон
 Права Исполнителя:
2.1.	Исполнитель с согласия  Потребителя  вправе самостоятельно определять объем исследований и необходимых действий, направленных на установление верного диагноза и оказания медицинской услуги, перечень которых указывается в Талоне на оказание платных медицинских услуг, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора.
2.2.	Исполнитель вправе с уведомлением Потребителя  вносить изменения в лечение и провести дополнительное специализированное лечение.
2.3.	В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день, назначенный для проведения медицинской услуги, Исполнитель с согласия  Потребителя вправе назначить другого врача.
Обязанности Исполнителя:
2.4.	Исполнитель принимает на себя обязательство оказать услуги, указанные в п. 1.1. настоящего договора, в соответствии с требованиями, предъявляемыми к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.
2.5.	Исполнитель обязан предоставлять Потребителю  информацию о ходе оказания медицинской услуги в понятной и доступной форме.
2.6.	Исполнитель обязуется сохранить конфиденциальность информации о врачебной тайне Потребителя.
Права Потребителя:
2.7.Потребитель  вправе требовать от Исполнителя надлежащего качества предоставляемой медицинской услуги.
2.8.   Потребитель  имеет право отказаться от медицинских услуг по настоящему договору и получить обратно уплаченную сумму с возмещением Исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с оказанием или подготовке к оказанию данных услуг.
Обязанности Потребителя:
2.9.	Потребитель обязан до оказания медицинской услуги информировать врача о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях.
2.10.	Потребитель обязуется соблюдать правила поведения, принятые Исполнителем для пациентов.
2.11.	Потребитель обязуется выполнять все указания и рекомендации медицинского персонала, оказывающего ему по договору медицинские услуги, по лечению как во время, так и после оказания медицинских услуг.
3. Стоимость услуг и порядок платежей
3.1.	Стоимость оказываемых услуг по настоящему договору составит:______________________________________________
	Перечень, оказываемых медицинских услуг:
№ п/п	Наименование медицинской услуги	Количество	Цена 1-ой услуги, руб.	Стоимость, руб.	

					

3.2.	Оплата услуг осуществляется Потребителем в порядке 100%-ной предоплаты до получения услуг, указанных в п. 3.1. настоящего договора, путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя или по безналичному расчету путем перечисления денежных средств на лицевой счет Исполнителя.
			4. Ответственность сторон
4.1.	Исполнитель не несет ответственности за результаты оказания медицинских услуг в случаях несоблюдения Потребителем рекомендаций по лечению и подготовке к проведению диагностических исследований.
4.2.	В случае возникновения споров по вопросам, предусмотренным настоящим договором или в связи с ним, стороны примут все меры к разрешению их путем переговоров.
4.3.	В остальных случаях стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.
			5. Срок действия договора
5.1.	Настоящий договор вступает в силу с момента подписания и действует до полного исполнения обязательств сторонами по настоящему договору.
5.2.	Любые изменения и дополнения к настоящему договору должны быть составлены в письменной форме и подписаны сторонами либо их уполномоченными представителями.
Юридические адреса и платежные реквизиты сторон
5.3.	Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из сторон.

Исполнитель
Бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области 
«Воронежская городская клиническая больница №5» 
394004, г. Воронеж, ул. Полины Осипенко, д.11
Тел/факс(473)2498946,
2490141 (секретарь), 2499324 (бухгалтерия)
Департамент финансов Воронежской области 
(БУЗ ВО «ВГКБ №5», л/с № 20821200310)
Р/с 40601810820073000001 
Банк Отделение по Воронежской области Главного управления Центрального банка Российской Федерации по Центральному федеральному округу (Отделение Воронеж),
БИК 042007001
ИНН  3663018833  КПП 366601001		
Потребитель
Гражданин(ка)

(фамилия, имя, отчество)

(адрес)

Главный врач
______________________________С.Н. Пасечный 

М.П.