ОБРАЗЕЦ ДОГОВОРА НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
комп. N___________

Договор №____________
на оказание платных медицинский услуг
г. Нижний Новгород                                                                                                                     	«_____» ______________20____г
 
            В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 04 октября 2012 г. №1006, приказом Министерства здравоохранения  Нижегородской области № 2043 от 23.08.2012 г., Свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ от 25.12.2011г. №52 №004785401 выданным ИФНС по Автозаводскому району г.Нижнего Новгорода Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница №13 Автозаводского района г.Нижнего Новгорода», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице Главного врача Разумовского Александра Васильевича, действующего на основании Устава и Лицензии на осуществление медицинской деятельности № ЛО-52-01-005648 от 01.12.2016 г. с перечнем работ и услуг, указанных в приложении №1, выданная Министерством здравоохранения Нижегородской области (г.Нижний Новгород, ул. Нестерова д.7, тел.(831)435-31-20) с одной стороны и
_____________________________________________________  (Ф.И.О.) , дата рождения: ______________
проживающий(ая) по адресу:  _______________________________________________________________________________,
паспорт: серия__________номер___________выдан_____________________________________________________________ 
телефон:  _________________________
именуемый(ая) в дальнейшем «Потребитель», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1.	Предмет договора, права и обязанности сторон:
1.1 «Потребитель» поручает, а «Исполнитель» принимает на себя обязательства выполнить следующие медицинские услуги
	№	Услуга	Кол.	Цена	Стоимость	С уч. скидки	Исполнитель	
#								
					ИТОГО:	___________		

 Общая стоимость оказываемых по настоящему договору медицинских услуг, согласно Прейскуранта, с учетом скидки составляет: _______________ ðóáëåй__________копеек.
1.2 Срок исполнения услуг в течении 3-х дней, за исключением случаев, когда сроки обусловлены характером услуги.
«Исполнитель» обязан обеспечить соответствие предоставляемых им платных медицинских услуг требованиям, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.
«Исполнитель» обязан обеспечить необходимой и достоверной информацией по оказанию платных медицинских услуг.
«Исполнитель» обязан соблюдать конфиденциальность персональных и биометрических данных, полученных в результате оказания медицинской помощи.
1.3 «Потребитель» обязан:
- оплатить  стоимость медицинских услуг;
- выполнить требования, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, сообщив необходимые для этого достоверные сведения.
1.4 «Потребитель»   имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации, в соответствии с действующим законодательством. 
2.	Размер и порядок оплаты
2.1 «Потребитель» производит оплату за медицинские услуги в размере 100%  стоимости, указанной в п. 1.1 в кассу больницы с применением контрольно-кассовых машин или платежных терминалов. Оплата оказанных услуг производится по средствам наличных или безналичных расчетов. «Исполнитель» выдает «Потребителю» кассовый чек.

3.   Ответственность сторон
3.1 При несоблюдении «Исполнителем» своих обязательств по срокам исполнения услуг «Потребитель» вправе по своему выбору:
 1. назначить новый срок оказания услуги;   
 2. потребовать уменьшения стоимости  предоставляемых  услуг;  
 3. потребовать исполнения  услуги  другим специалистом;
 4. расторгнуть договор и потребовать возврат денег.
3.2 «Исполнитель»   уведомляет  «Потребителя»  о  том,  что  несоблюдение   указаний(рекомендаций) исполнителя(медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья «Потребителя».

4.   Прочие условия
4.1 Претензии и споры, возникшие между «Потребителем»» и «Исполнителем» разрешаются по соглашению сторон или в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4.2 Договор составлен в двух экземплярах (один экземпляр хранится  у «Потребителя»), и вступает в силу после подписания сторонами и внесения «Потребителем» в кассу «Исполнителя» предоплаты в соответствии с суммой обусловленной договором.
4.3 «Потребитель» проинформирован, что данный вид медицинской услуги может быть предоставлен на безвозмездной основе в плановом порядке в соответствии с «Программой государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи».
4.4 В соответствии со ст. 980 ГК РФ в интересах Потребителя, оплату медицинских услуг и подписание договора производит    _________________________________________________________  (Ф.И.О.),  паспорт   сер.  _______   №   ______________,
   выдан _______________________________________
4.5.  Согласие на передачу моих персональных данных, по документу удостоверяющему личность, даю:
_____________________________________________________________________________________________________
                                                                                               (Ф.И.О.)

                                                                             Адреса и подписи сторон:

                 «ИСПОЛНИТЕЛЬ»:
  ГБУЗ НО 
«Городская клиническая больница № 13                                          
Автозаводского района»
603018, г.Н.Новгород, ул. Патриотов, д. 51

Главный врач   Разумовский А.В.

_____________________________________
                       (подпись)               
                                                     М.П.	                                                                             
                                       «ПОТРЕБИТЕЛЬ»:                          

________________________________________
                                        (Ф.И.О.)

проживающий(ая) по адресу: ________________________

V

                    _____________________________________
                                                         (подпись)

                 

    Кассир_____________________                                                                 О последствиях нарушений лечебного режима
                            (подпись) 	           предупреждён

	          «Потребитель» ____________________________
	                        (подпись)

1. С содержанием статей 18-23 Федерального закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011 года «Об основах здоровья граждан  в Российской Федерации» ознакомлен. Информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства и их последствиях, а также о величине естественного риска медицинского хирургического вмешательства получил. О последствиях нарушения лечебного режима предупреждён.
2. В соответствии с подп. 5 п.1 ст. 6 Федерального закона РФ № 152 от 27.07.2006 г. «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных.

V

«Потребитель»         _______________________(подпись)