Гражданин, застрахованный в рамках ОМС, при наступлении страхового случая имеет право на бесплатную медицинскую помощь в рамках территориальной и базовой программ ОМС (ст. 4 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).
Возможны ситуации, когда одна и та же медицинская услуга может оказываться с использованием изделий медицинского назначения как российского, так и зарубежного производства, а бесплатное оказание медицинской помощи в соответствии с программой госгарантий подразумевает использование только изделий российского производства.
В этом случае предложение получить услугу платно само по себе не является нарушением со стороны медицинской организации, но ответ на это предложение требует соответствующего документального оформления, в частности:
- добровольного информированного отказа пациента от оказания медицинской услуги с использованием изделия российского производства (ч. 1 ст. 20 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ);
- добровольного информированного согласия пациента на оказание медицинской услуги с использованием изделия медицинского назначения зарубежного производства;
- должным образом оформленного и заключенного договора на оказание платных медицинских услуг.
При заключении договора пациенту должна быть в доступной форме предоставлена информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы (Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006).
Отказ пациента от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках программы и территориальной программы.
Если вы считаете, что бесплатные медицинские услуги вам навязывают на возмездной основе, рекомендуем придерживаться следующего алгоритма.
Шаг 1. Обратитесь в администрацию медицинской организации
Обратитесь в администрацию медицинской организации (к заведующему отделением, руководителю медицинской организации) для получения достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи. Такое право закреплено за каждым застрахованным в системе ОМС (п. 6 ч. 1 ст. 16 Закона N 326-ФЗ; п. 5 Памятки для граждан о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи, утв. Минздравом России).
Руководство обязано пояснить, почему предлагаемая медицинская услуга (медицинские услуги) не охватывается базовой или территориальной программой государственных гарантий и, соответственно, не оказывается бесплатно (п. 7 ч. 2 ст. 20 Закона N 326-ФЗ).
Это обращение может быть как устным, так и письменным в виде обычного заявления или претензии.
Шаг 2. Обратитесь в страховую медицинскую организацию (СМО) за предоставлением устной консультации
Обратитесь в СМО или в территориальный фонд ОМС с той же целью.
Обратиться можно очно или по телефону, указанному в полисе. Как правило, специалисты СМО и территориального фонда ОМС в короткие сроки могут пояснить, входит ли та или иная медицинская услуга в программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (базовую и территориальную) (п. 5 Памятки).
Шаг 3. Обратитесь в СМО
Пациент или его представитель имеет право подать жалобу в СМО относительно доступности медицинской помощи в медицинской организации с требованием провести по этой жалобе целевую медико-экономическую экспертизу (пп. 2 п. 17 Порядка, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36).
Результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения мер к медицинской организации. Применяемые к медицинской организации меры могут быть предусмотрены законодательством об обязательном медицинском страховании в РФ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Кроме того, результаты медико-экономической экспертизы могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи (ч. 9 ст. 40, ст. 41 Закона N 326-ФЗ; п. 27 Порядка N 36; Приложение N 8 к Порядку N 36).
Шаг 4. Обратитесь в Роспотребнадзор
Пациент вправе обратиться в территориальный орган Роспотребнадзора с заявлением (жалобой) на нарушение прав потребителей при оказании медицинских услуг при условии, что он предварительно обращался с претензией непосредственно в медицинскую организацию и ему не ответили или не удовлетворили его требования (пп. "в" п. 2 ч. 2 ст. 10 Закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ; п. п. 1, 3, 4 ст. 4 Закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ; п. 1 ст. 40, п. 1 ст. 42.3 Закона от 07.02.1992 N 2300-1; п. п. 1, 5.12 Положения, утв. Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 N 322; п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17; Информация Роспотребнадзора от 07.12.2016).
Условие такого предварительного обращения не распространяется на случаи заявления об угрозе причинения вреда жизни или здоровью граждан, а также о причинении такого вреда (Информация Роспотребнадзора "О порядке проведения проверок по обращениям граждан в Роспотребнадзор").
При установлении нарушений прав пациента Роспотребнадзор может вынести предписание об устранении выявленных нарушений, привлечь виновных к административной ответственности, а также обратиться в суд с заявлением в защиту прав пациента (ст. 14.8 КоАП РФ; п. 4 ст. 40 Закона N 2300-1).
Шаг 5. Обратитесь в Росздравнадзор и (или) иные организации и органы власти
При нарушении прав пациента на предоставление бесплатной медицинской помощи он вправе также обратиться (п. 5 Памятки):
- в территориальный орган Росздравнадзора;
- территориальный орган управления здравоохранением;
- территориальный фонд ОМС;
- общественные советы (организации) по защите прав пациентов при органе государственной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья и при территориальном органе Росздравнадзора;
- профессиональные некоммерческие медицинские и пациентские организации;
- федеральные органы власти и организации, включая Министерство здравоохранения РФ, Федеральный фонд ОМС, Росздравнадзор и пр.
Шаг 6. Обратитесь в суд с исковым заявлением
Исковое заявление можно подать в суд по месту жительства или пребывания истца, по адресу ответчика (то есть медицинской организации, чьи действия по принуждению к оказанию медицинской помощи на платной основе оспариваются) либо по месту заключения или исполнения договора (ст. 17 Закона N 2300-1; ст. 28, ч. 7, 10 ст. 29 ГПК РФ).
Предметом иска должно стать требование о компенсации уплаченной денежной суммы за оказанные медицинские услуги, оказание которых, по мнению истца, должно было производиться бесплатно в соответствии с программой госгарантий.
Обращение в суд можно рассматривать как самостоятельный способ защиты нарушенного права, но следует помнить, что полученные от СМО, органов прокуратуры, территориального органа Роспотребнадзора и иных организаций (органов власти) заключения по соответствующим досудебным обращениям существенно облегчат процесс доказывания в суде.